Ligamento Cruzado Anterior: Cirurgia do LCA

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um dos principais ligamentos do joelho, e com certeza o mais famoso devido ao número de lesões em praticantes de atividade física e esportistas profissionais.
Anatomicamente apresenta origem na parede medial interna do côndilo femoral lateral e inserção central no planalto tibial, com trajeto caudal-medial-frontal, e compostos por duas bandas principais: a ântero-medial (AM) e a póstero-lateral (PL).
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Antigamente conceituava-se o LCA como uma estrutura simples, com função primária de restringir a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur. Hoje sabemos que cada porção do LCA possui função própria, e parte do controle rotacional do joelho tambem é de responsabilidade do LCA.  
A banda AM atua quando o joelho encontra-se em flexões acima de 60 graus. Ja a PL é responsável pela estabilidade desde a extensão total, até graus intermediários de flexão (entre 45 e 60 graus), alem do controle rotacional articular.
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                                                                              Biomecânica do Ligamento Cruzado Anterior
 
As lesões do LCA ocorrem normalmente após entorses do joelho durante a prática de atividade fisica. Durante este movimento, o fêmur e a tíbia "rodam" em direções opostas, torcendo as fibras do LCA, causando a ruptura de sua continuidade, e consequente perda funcional.
No momento da lesão é comum o paciente sentir e ouvir um estalido no joelho, o inchaço pode ser imediato devido ao sangramento intra-articular e a articulação ficar bloqueada.
Por ser uma lesão de grau moderado a alto, podem ocorrer lesões associadas de meniscos, ligamentos colaterais e cartilagem.
Nos dias posteriores, o inchaço pode ceder, a sensação de dor e bloqueio diminuir, e o paciente sentir-se apto para retomar as atividades normais em sua vida. Neste momento, não havendo a estabilização oferecida pelo LCA, o joelho pode comecar a falhar e o paciente sentir falseios repetidos.
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                                                                              Mecanismo de lesão do Ligamento Cruzado Anterior
 
O diagnóstico depende da história clínica do trauma, evolução do paciente e do exame físico. Exames de imagem comprovam a lesão do LCA e possíveis associadas, além de mostrar as outras estruturas internas do joelho.
A escolha do tipo de tratamento depende dos sintomas do paciente. Quando há instabilidade importante e/ou limitante a opção inicial já deve ser a cirúrgica. Caso o paciente refira pouca ou nenhuma instabilidade, o que denominamos paciente compensante,  pode-se tentar uma trabalho de fisioterapia e fortalecimento muscular. As lesões associadas podem ser significativas nesta opção.
O tratamento conservador consiste em diminuir os sintomas do paciente através de medicações sintomáticas, fisioterapia e reforço muscular. Avaliações periodicas são importantes para ter certeza de que este é realmente o caminho certo a ser seguido, pois  pacientes conceituados como compensantes inicialmente podem "descompensar" com o passar dos dias devido a perdas musculares, e assim terem que ser submetidos a cirurgia.
Muitos estudos demonstram o desenvolvimento de artrose em pacientes com lesão do LCA e submetidos a tratamento conservador. No entanto, ainda não há comprovação sobre qual seria o principal causador desta artrose. Lesões associadas, instabilidade e a intensidade do trauma são citados como possíveis causadores. Fato é que também há trabalhos demonstrando que joelhos submetidos a reconstrução do LCA  desenvolvem artrose precoce. As lesões associadas podem influenciar, tal qual a intensidade do trauma. Já o fator instabilidade é que motiva cada dia mais o desenvolvimento de uma técnica cirúrgica "perfeita" nos casos em que realmente haja a necessidade da reparação.
Devido a elasticidade do LCA, após romper, suas fibras "encolhem", e a sutura é invíavel. Sendo assim, deve ser colocado um enxerto no seu lugar cumprindo a função primária do LCA.
Os enxertos mais utilizados no Brasil são os tendões dos músculos semi-tendíneo e grácil (flexores), tendão patelar e tendão quadricipital. Em alguns paises os enxertos de cadáver estao disponíveis, e sua utilização torna a cirurgia menos agressiva.
 
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              Enxerto dos tendões flexores                                                                    Enxerto do tendão/ligamento patelar
 
O enxerto é implantado no joelho através de dois túneis osseos, um no fêmur e outro na tíbia, sendo a maior parte da cirurgia feita via artroscopia.
A fixação é feita conforme a técnica utilizada e o tipo de enxerto escolhido pelo cirurgião.
Nesta busca por melhores resultados reconstruções em dupla-banda e até em tripla-banda foram propostas, sendo a primeira muito utilizada em centros de referência de cirurgia do joelho pelo mundo. Uma outra opção é a reconstrução simples do LCA tendo como parâmetros para a confecção dos túneis o coto do LCA rompido e suas inserções originais, o que é chamado de reconstrução anatômica.
                        acl lca ligamento cruzado dupla banda: cirurgia do LCA
                              Reconstrução Anatômica Simples                                Reconstrução em Dupla-Banda
 
O responsável pelo site usa como técnica a reconstrução anatômica do LCA, variando o enxerto conforme a exigência física do paciente, baseado em estudos que demonstram a sua superioridade em relação à técnica não-anatômica e a proximidade dos resultados com a dupla-banda, no entanto com menor agressão ao joelho do paciente.
 
Abaixo um Slide de nossa aula sobre LCA, com a imagem de Ressonancia magnetica do joelho normal (a esquerda) e do joelho operado (a direita) em um atleta, 8 meses apos o procedimento realizado por nossa equipe. Pode-se observar que tendo respeitado a angulacao original do LCA ao colocar o enxerto e respeitando as etapas de cicatrizacao durante a reabilitacao, houve uma integracao perfeita do enxerto ao joelho.
 
 
            
 
A reabilitação pós-cirúrgica deve ser precoce, para que o paciente possa retomar suas atividades cotidianas e dirigir o mais breve possível, respeitando sempre os períodos de cicatrização da pele e do enxerto, e a recuperação funcional e muscular do joelho operado.
 
 
                                    maior especialista em cirurgia de joelho para ligamento LCA
 
 
Dr. Eduardo na Universidade de Pittsburgh (Research-Fellow 2007) com Dr. Freddie Fu, um dos maiores pesquisadores sobre reconstrução do ligamento cruzado anterior no mundo.